ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK. I PADA TAHAP PERKEMBANGAN ANAK USIA PRASEKOLAH DENGAN MASALAH DIARE

BAB 1

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Menurut Nursalam (2013). Anak merupakan makhluk risiko dan tergantung yang selalu dipengaruhi rasa ingin tahu, aktif serta penuh harapan. Masa anak-anak merupakan awal kehidupan untuk masa-masa berikutnya. Agar menjadi pribadi yang mandiri dan generasi yang berkualitas, anak perlu mendapatkan perlindungan dan perlakuan khusus sesuai dengan kemampuan tumbuh kembangnya. 

Anak usia prasekolah merupakan masa keemasan (golden age) bagi anak. Masa keemasan (golden age) ini mempunyai arti penting dan berharga karena masa ini merupakan pondasi bagi masa depan anak. Masa ini anak memiliki kebebasan untuk berekspresi tanpa adanya suatu aturan yang menghalangi dan membatasinya . Oleh karena itu, di masa keemasan (golden age) ini perlu bagi orang tua untuk memberikan penanaman kedisipilinan kepada anak agar anak dapat menerapkan disiplin sejak dini yang akan mempengaruhi kedisiplinan anak pada masa dewasanya nanti.

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1988), dari Zaidin, keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa keluarga orang yang berkumpul dan tinggal di satu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling ketergantungan.

Dalam ilmu kesehatan ada beberapa tahap perkembangan keluarga, salah satunya adalah Keluarga dengan tahap perkembangan anak usia prasekolah, tahap ini dimulai sejak anak berusia 2-5 tahun, dalam tahap ini bimbingan orang tua sangat penting. Memasuki usia 3 tahun, sang anak perlu diajari berbagai cara, diantaranya memakai celana, baju dan sepatu sendiri, pengawasan orang tua pada tahap ini sangat penting, mengingat anak prasekolah pada usia ini sangat rentan terhadap pengaruh yang dapat mempengaruhi perkembangan baik fisik maupun mental anak.

Di dalam periode anak usia prasekolah ini didapatkan banyak permasalahan kesehatan yang sangat menentukan kualitas anak di kemudian hari. Masalah kesehatan tersebut meliputi kesehatan umum seperti diare, keracunan, thypoid, gangguan perkembangan / pertumbuhan, gangguan perilaku dan gangguan belajar. Permasalahan kesehatan tersebut pada umumnya akan menghambat pencapaian prestasi pada peserta didik di sekolah.

Cakupan deteksi dini tumbuh kembang anak balita dan prasekolah di kota tegal pada tahun 2011 sebesar 80,22 % menurun jika di bandingkan capaian pada tahun 2010 sebesar 51,31 %

Untuk skala nasional berdasarkan data dari profil kesehatan Indonesia tahun 2008, penderita diare pada tahun tersebut adalah 8.443 orang dengan angka kematian akibat diare adalah 2.5 %. Angka ini meningkat dari tahun sebelumnya, yaitu 1.7 % dengan jumlah penderita diare adalah 3.661 orang. Untuk tahun 2006, penderita diare di Indonesia adalah 10.280 orang dengan angka kematian 2.5 %.

Berdasarkan uraian di atas perawat ikut memegang peran penting dalam memberikan pelayanan kesehatan dalam keluarga maka penulis tertarik untuk mengambil kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Keluarga Bapak. I Pada Tahap Perkembangan Anak Usia Prasekolah Dengan Masalah Diare Di Desa Pener, Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal”.

B.       Tujuan Penulisan

1.         Tujuan Umum

Dalam penulisan proposal ini diharapkan mahasiswa mampu mengenal dan mengetahui tahap perkembangan keluarga anak usia prasekolah dan asuhan keparawatannya.

2.         Tujuan Khusus

a.    Untuk memahami dan mengidentifikasi masalah yang biasa muncul pada anak usia prasekolah

b.    Memberikan asuhan keperawatan keluarga dengan pendekatan proses keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.

c.    Mahasiswa mampu mengidentifikasi kesenjangan dan menyusun rencana keperawatan sesuai dengan urutan prioritas masalah yang terdapat antara teori dan praktik.

d.   Mahasiswa mampu mengimplementasikan asuhan keperawatan untuk membangkitkan minat keluarga dengan tahap perkembangan anak usia prasekolah untuk memperbaiki ke arah perilaku hidup sehat.

C.      Metode Penulisan

Dalam penulisan laporan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan penggumpulan data misalnya :

1.         Wawancara

Penulis menggunakan tanya jawab dengan pihak yang terkait ; Orang tua maupun anak.

2.         Observasi partisipasi

Dengan menggunakan pendekatan orang tua maupun anak dan melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dengan klien.

3.         Studi dokumentasi

Dengan mempelajari kasus keluarga, catatan medis   dan program pengobatan yang sedang dijalankan keluarga usia prasekolah.

4.         Studi perpustakaan

Penulis menggunakan dan mempelajari data sebagai penunjang teoritis untuk menegakan diagnosa dan rencana keperawatan.

5.      Pemeriksaan fisik

Dengan memeriksa kesehatan keluarga secara objektif dan subjektif maka penulis menggunakan 4 pemeriksaan fisik yaitu :

1)             Inspeksi

Inspeksi merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara memandang atau pemeriksaan dengan mata.

2)             Palpasi

Palpasi merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba atau menggunakan kedua tangan untuk meraba.

3)             Perkusi

Perkusi merupakan tindakan mengetuk bagian dengan ketukan pendek dan cepat sebagai cara untuk mengetahui keadaan pada bagian yang ada dibaliknya berdasarkan suara ketukan yang terdengar.

4)             Auskultasi

Auskultasi merupakan cara pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang timbul dalam badan.

D.      Manfaat Penulisan

1.         Bagi penulis

Meningkatkan ketrampilan dalam memberikan asuhan keperawatan dan dapat menjadi pengalaman belajar dalam meningkatkan pengetahuan.

2.         Bagi institusi

Sebagai bahan masukan dan evaluasi sejauh mana mahasiswa dalam menguasai asuhan keperawatan keluarga.

3.         Bagi keluarga

Agar keluarga dapat memahami tentang tahap perkembangan anak pra sekolah pada anak usia 3-5 tahun & dapat memberikan perawatan pada anak sesuai dengan tahap perkembanganya.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Konsep Dasar Keluarga

1.         Pengertian Keluarga

            Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1988), dikutip dari Ali Zaidin (2006), keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa keluarga orang yang berkumpul dan tinggal di satu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling ketergantungan.

            Menurut Friedman, M (1998) dikutip dari Suprajitno (2004), keluarga yaitu kumpulan dua orang atau lebih yang hidup bersama, memiliki keterikatan aturan dan emosional sertamen jalankan peran tertentu sebagai bagian dari keluarga.

            Menurut Duvall dan Logan (1986) dikutip dari Setyowati (2008), keluarga adalah sekumpulan orang yang dihubungkan oleh ikatan perkawinan, adopsi, kelahiran yang bertujuan menciptakan dan mempertahankan budaya yang umum, meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional serta social dari tiap anggota keluarga.

            Keluarga adalah bagian dari bapak ibu dan anak yang tinggal satu rumah bersamaan yang bertujuan menciptakan dan mempertahankan budaya yang umum, meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional serta social dari tiap anggota keluarga.

2.         Tipe Keluarga

          Menurut Friedman, M. (1998) dikutip dari Mubarak (2006). Keluarga yang memerlukan pelayanan kesehatan berasal dari berbagai macam pola kehidupan, agar dapat mengupayakan peran serta keluarga dalam meningkatkan derajat kesehatan maka perawat perlu memahami berbagai tipe keluarga yang umum di Indonesia. Secara umum di negara Indonesia dikenal tipe keluarga tradisional, tipe keluarga adalah:

a.    Keluarga inti (Nuclear Family) adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, dan anak-anak.

b.    Keluarga besar (Extended Family) adalah keluarga inti ditambah dengan sanak saudara, misalnya: nenek, kakek, keponakan, saudara sepupu, paman, bibi, dan seterusnya.

c.    Keluarga berantai (Serial Family) adalah keluarga yang terdiri dari satu wanita dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu keluarga inti.

d.   Keluarga duda/janda (Single Family) adalah keluarga yang terjadi karena perceraian atau kematian.

e.    Keluarga berkomposisi (Composite) adalah keluarga yang perkawinannya berpoligami dan hidup secara bersama.

f.     Keluarga kabitas (Cahabitasion) adalah dua orang menjadi satu tanpa pernikahan tapi membentuk suatu keluarga. Keluarga Indonesia umumnya menganut tipe keluarga besar (extended family) karena masyarakatnya Indonesia yang terdiri dari beberapa suku hidup dalam suatu komuniti dengan adat istiadat yang sangat kuat.

3.         Fungsi Keluarga

Menurut Friedman, M. (1998), lima fungsi keluarga adalah sebagai berikut:

a)    Fungsi efektif

adalah fungsi internal keluarga untuk pemenuhan kebutuhan psikosial, saling mengasah dan memberikan cinta kasih, serta saling menerima dan mendukung.

b)   Fungsi sosialisasi

adalah proses perkembangan dan pembahan individu keluarga, tempat anggota keluarga berinteraksi sosial dan belajar berperan di lingkungan sosial.

c)    Fungsi reproduksi

adalah fungsi keluarga memutuskan kelangsungan keturunan dan menambah SDM.

d)   Fungsi ekonomi

adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan keluarga, seperti sandang pangan dan papan.

4.         Tugas Keluarga di Bidang Kesehatan

Menurut Mubarok, (2006). Tugas-tugas dalam pemeliharaan kesehatan ada lima tugas:

a.    Mengenal gangguan perkembangan kesehatan setiap anggota keluarganya.

b.    Mengambil keputusan untuk tindakan kesehatan yang tepat.

c.    Memberikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit.

d.   Mempertahankan suasana rumah yang menguntungkan untuk kesehatan dan perkembangan kepribadian anggota keluarganya.

e.    Mempertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dengan fasilitas kesehatan.

5.         Struktur Keluarga

Untuk mengetahui struktur keluarga dengan baik, maka keluarga harus memperhatikan struktur keluarga dengan benar.

Menurut Friedman, M. (1998), Struktur keluarga terdiri dari bermacam-macam, diantaranya adalah:

a.    Patrilinceal

adalah keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam beberapa generasi, dimana hubungan itu disusun melalui jalur garis ayah.

b.    Matrilineal

adalah keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam beberapa generasi dimana hubungan itu disusun melalui jalur garis ibu.

c.    Matrilokal

adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga sedarah istri.

d.   Patrilokal

adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama kelaurga sedarah suami.

e.    Keluarga kawinan

adalah hubungan suami isri sebagai dasar bagi pembinaan warga dan beberapa sanak saudara yang menjadi bagian keluarga karena adanya hubungan dengan suami atau istri.

6.         Peran  Perawat

          Dalam perkembangan anak usia prasekolah perawat mempunyai tugas atau peran untuk mengawasi tahap perkembangan anak usia prasekolah.

          Menurut Mubarak, (2006). Peran perawat adalah sebagai berikut:

a.       Perawat sebagai pendidik

b.      Perawat sebagai koordinator

c.       Perawat sebagai pelaksana

d.      Perawat sebagai pengawas kesehatan

e.       Perawat sebagai konsultan

f.       Perawat sebagai kolaborasi

g.      Perawat sebagai fasilitator

h.      Perawat sebagai penemu kasus

i.        Perawat sebagai modifikasi lingkungan.

7.         Tahap Perkembangan Keluarga

Perkembangan keluarga adalah proses perubahan dari sistem keluarga yang terjadi dari waktu ke waktu meliputi perubahan interaksi dan hubungan di antara keluarga dari waktu ke waktu. Perkembangan ini terbagi dalam beberapa tahapan, setiap tahapan memiliki tugas perkembangan yang harus dipenuhi agar tahapan tersebut dapat dilalui dengan sukses.

Menurut Duvall dan Miller (1985) dikutip dari Mubarak, (2006), siklus kehidupan keluarga terdiri dari  tahapan yang mempunyai tugas dan resiko tertentu pada setiap tahapan perkembangannya.

Adapun delapan tahapan perkembangan tersebut adalah:

a.    Tahap I Pasangan baru atau keluarga baru

Keluarga baru dimulai pada saat masing-masing individu yaitu suami dan isteri membentuk keluarga melalui perkawinan yang sah.

b.    Tahap II keluarga dengan kelahiran anak pertama

Dimulai sejak anak pertama lahir sampai berusia 30 bulan.

c.    Tahap III keluarga dengan anak pra sekolah

Tahap ini dimulai saat kelahiran anak berusia 2,5 tahun dan berakhir saat anak berusia 5 tahun. Pada tahap ini orang tua beradaptasi terhadap kebutuhan- kebutuhan dan minat dari anak pra sekolah dalam meningkatkan pertumbuhannya.

d.   Tahap IV keluarga dengan anak usia sekolah

Tahap ini dimulai pada saat anak yang tertua memasuki sekolah pada usia 6 – 12 tahun.

e.    Tahap V keluarga dengan anak remaja

Tahap ini dimulai pada saat anak pertama berusia 13 – 20 tahun.

f.     Tahap VI keluarga dengan anak dewasa

Tahap ini dimulai pada saat anak pertama meninggalkan rumah sampai anak terakhir, lamanya tergantung dengan jumlah anak dalam keluarga atau jika anak yang belum berkeluarga dan tetap tinggal bersama orang tua.

g.    Tahap VII keluarga dengan usia pertengahan

dimulai saat anak terakhir meninggalkan rumah dan berakhir saat pensiunan atau salah satu pasangan meninggal.

h.    Tahap VIII keluarga dengan usia lanjut

Tahap terakhir perkembangan keluarga ini dimulai pada saat salah satu meninggal atau pensiun sampai dengan dua – duanya meninggal.

B.       Konsep Dasar Keluarga Dengan Tahap Perkembangan Anak Usia Prasekolah

  Pada masa ini merupakan tahun yang sibuk, kini anak-anak mempunyai keinginan dan kegiatan masing-masing, di samping kegiatan wajib dari sekolah dan dalam hidup serta kegiatan-kegiatan orang tua sendiri. Setiap orang menjalani tugas perkembanganya sendiri sama seperti keluarga berupaya memenuhi tugas dan perkembanganya sendiri.

  Menurut Friedman, M. (1998) di kutip dari Mubarak (2006). Tahap ini di mulai saat kelahiran anak usia 2,5 tahun dan berakhir saat anak usia 5 tahun. Kehidupan keluarga pada tahap ini sangat sibuk dan anak sangat tergantung pada orang tua. Kedua orang tua harus mengatur waktunya sedemikian rupa, sehingga kebutuhan anak, suami-isteri dan pekerjaan dapat terpenuhi.

Keperawatan keluarga berkaitan erat dengan upaya keluarga mempunyai kemampuan dalam menolong dirinya sendiri dalam bidang kesehatan. Perawat dapat menbantu keluarga dalam memecahkan masalah kesehatannya sehingga mencapai keadaan keluarga yang optimal.

1.         Tugas perkembangan keluarga prasekolah

Menurut Nazrul Efendy (1998), tugas perkembangan keluarga dengan usia prasekolah adalah :

a.       Membantu anak untuk bersosialisasi.

b.       Beradaptasi dengan anak yang baru lahir sementara kebutuhan anak yang lain (tua) juga harus dipenuhi.

c.       Mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam atau luar keluarga (keluarga lain dan lingkungan sekitar)

d.      Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak

e.       Pembagian tanggung jawab anggota keluarga

f.        Merencanakan kegiatan dan waktu untuk menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak.

2.         Tugas perkembangan anak usia prasekolah

Menurut Nasrul Effendy, (1998). Anak usia prasekolah dalam perkembangannya harus dapat melakukan pencapaian sebagai berikut :

a.         Personal / sosial

1)        Upaya untuk menciptakan diri sendiri seperti orang tuanya, tetapi mandiri

2)        Menggali lingkungan atas hasil prakarsanya

3)        Membanggakan, mempunyai perasaan yang tidak dapat dirusak

4)        Keluarga merupakan kelompok utama

5)        Kelompok meningkat kepentingannya

6)        Menerima peran sesuai jenis kelaminnya

7)        Agresif

b.        Motorik

1)        Meningkatnya kemampuan bergerak dan koordinasi jadi lebih mudah

2)        Mengendarai sepeda dengan dua atau tiga roda

3)        Melempar bola, tetapi sulit uintuk menangkapnya

c.         Bahasa dan kognitif

1)        Ketrampilan bahasa makin baik

2)        Mengajukan banyak pertanyaan; bagaimana, apa, dan mengapa

3)        Pemecahan masalah sederhana: menggunakan fantasi untuk memahami, mengatasi masalah.

d.        Ketakutan

1)        Pengrusakan diri

2)        Gelap, Ketidaktahuan

3)        Objek bayangan, tak dikenal.

3.         Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang

Pola pertumbuhan dan perkembangan secara normal antara anak yang satu dengan yang lainnya pada akhirnya tidak selalu sama, karena dipengaruhi oleh interaksi banyak faktor.

Menurut Soetjiningsih (2002), faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang, yaitu:

a.    Faktor dalam (internal):

1)        Genetika

a)     Perbedaan ras, etnis, atau bangsa Tinggi badan orang Eropa akan berbeda dengan orang Indonesia atau bangsa lainnya, dengan demikian postur tubuh tiap bangsa berlainan.

b)    Keluarga

Ada keluarga yang cenderung mempunyai tubuh gemuk atau perawakan pendek.

c)      Umur

Masa prenatal, masa bayi, dan masa remaja merupakan tahap yang mengalami pertumbuhan cepat dibandingkan dengan masa lainnya.

d)   Jenis kelamin

Wanita akan mengalami pubertas lebih dahulu dibandingkan laki-laki

e)    Kelainan kromoson

Dapat menyebabkan kegagalan pertumbuhan, misalnya sindrom down.

b.    Pengaruh hormon

Pengaruh hormon sudah terjadi sejak masa prenatal, yaitu saat janin berumur empat bulan. Pada saat itu terjadi pertumbuhan yang cepat. Hormon yang berpengaruh terutama adalah hormon pertumbuhan somatotropin yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitari. Selain itukelenjar tiroid juga menghasilkan kelenjar tiroksin yang berguna untuk metabolisme serta maturasi tulang, gigi, dan otak.

c.    Faktor lingkungan

Faktor kelompok yang dapat berpengaruh dikelompokkan menjadi tiga, yaitu pranatal, kelahiran, dan pascanatal.

1)      Faktor pranatal

a)      Gizi, nutrisi ibu hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin, terutama selama trimester akhir kehamilan

b)      Mekanis, posisi janin yang abnormal dalam kandungan dapat menyebabkan kelainan conginetal, misalnya club foot

c)      Toksin, zat kimia, radiasi

d)     Kelainan endokrin

e)      Infeksi TORCH atau penyakit menular sesksual

f)       Kelainan imunologi

g)      Psikologis ibu

2)      Faktor kelahiran

Riwayat kelahiran dengan vakum ekstraksi atau forcep dapat menyebabkan trauma kepala pada bayi sehingga beresiko terjadinya kerusakan jaringan otak.

3)      Faktor pascanatal

Seperti lainnya pada masa prenatal, faktor yang berpengaruh terhadap tumbug kembang anak adalah gizi, penyakit kronis/ kelainan konginetal, lingkungan fisik dan kimia, psikologis, endokrin, sosioekonomi, lingkungan pengasuhan, stimulasi, dan obat-obatan.

4.         Masalah-masalah pada anak usia prasekolah

Menurut Soetjiningsih (2002). Ada beberapa masalah atau perilaku buruk yang biasanya muncul pada anak usia prasekolah, diantaranya :

a.    Masalah kesehatan

Masalah kesehatan yang sering muncul pada anak prasekolah seperti; diare, cacar air, difteri, dan campak.

b.    Hubungan keluarga

Pada usia prasekolah biasanya anak merasa cemburu dengan kehadiran anggota keluarga baru (adik). Anak merasa tidak diperhatikan lagi oleh orang tua sehingga anak sering membuat olah untuk mendapatkan perhatian orang tua.

c.    Bahaya fisik

 Kecelakaan terjadi akibat keinginan anak untuk bermain yang menghasilkan ketrampilan tertentu.

d.   Kecelakaan

Kecelakaan terjadi akibat keinginan anak untuk bermain yang menghasilkan ketrampilan tertentu. Meskipun tidak meninggalkan bekas fisik namun kecelakaan dianggap sebagai kegagalan dan anak lebih bersikap hati-hati akan berbahaya bagi psikologisnya sehingga anak akan takut terhadap kegiatan fisik. Jika hal ini terjadi bisa berkembang menjadi masa malu.

e.    Keracunan

Pada dasarnya usia prasekolah suka mencoba segala sesuatu yang dia lihat tanpa mengetahui apakah itu berbahaya atau tidak yang bisa menyebabkan penyakit diare.

f.     Bahaya Psikologis

Perasaan bersalah akan timbul pada anak jika anak tidak mampu berprestasi. Rasa bersalah dapat menyebabkan anak kurang bersosialisasi, lebih pemarah, mengalami regresi.

g.    Gangguan tidur

Mimpi buruk adalah mimpi menakutkan yang terjadi selama tidur REM (rapid eye movement). Seorang anak yang mengalami mimpi buruk biasanya akan benar-benar terbangun dan dapat mengingat kembali mimpinya secara terperinci.

C.    Konsep Dasar Diare

1.         Pengertian

      Menurut Suharyono (2003). Pengertian Gastro Entero adalah infeksi usus yang menyebabkan diare (kotoran berair atau encer) dan kadang-kadang muntah.

      Menurut Wong (2004). Gastroentestinal adalah inflamasi lambung dan usus yang disebabkan oleh bakteri, virus dan pathogen parasit.

      Menurut WHO (1980) Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari 3 kali sehari. Jadi diare adalah gejala kelainan pencernaan berupa buang air besar dengan tinja berbentuk cair dengan frekuensi tiga kali atau lebih dalam sehari pada anak sehingga menimbulkan kehilangan cairan dan elektrolit. Klasifikasi dari diare ada beberapa macam.

2.          Klasifikasi

      Menurut Arief (2001). Menyebutkan bahwa diare dibagi menjadi 2 jenis yaitu diare akut dikarakteristikkan oleh perubahan tiba-tiba dengan frekuensi dan 2 kualitas defekasi dan diare kronis yaitu diare yang terjadi selama lebih dari 2 minggu. Sedangkan penyebab terjadinya diare juga banyak macamnya.

3.          Etiologi

      Menurut Behrman (1999). Menerangkan bahwa penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu :

a.     Faktor infeksi

1)   Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut:

a)         Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, campylobacler, tersinia,aeromonas.

b)        Infeksi virus : enterovirus (virus ECHO, cakseaclere, poliomyelitis),adenovirus, rotavirus, astrovirus dan lain-lain.

c)         Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles,protzoa (Entamoeba histolytica, Giarella lemblia, tracomonashomonis), jamur (candida albicans).

2)   Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti :otitis media akut (OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia,ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun

b.    Faktor malabsorbsi

1)   Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan terseirng intoleransi laktasi.

2)    Malabsorbsi lemak

3)    Malabsorbsi protein

c.     Faktor makanan

Makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan.

d.    Faktor psikologis

         Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebihbesar).

4.         Patofisiologi

     Menurut Hasan (2005). Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah :

a.         Gangguan sekresi

          Akibat gangguan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare tidak karena peningkatan isi rongga usus.

 

b.        Gangguan Osmotik

          Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

c.         Gangguan motilitas usus

          Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare, sebaliknya jika peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

5.      Manifestasi Klinis

       Manifestasi klinik pasien diare adalah mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nasfu makan berkurang atau tidak ada. Kemudian disertai diare, tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir darah, warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur empedu, sedangkan anus dan daerah sekitar timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sehingga akibatnya makin banyak asam laktat yang berasal dari latosa yang tidak di absorbsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila pasien banyak kehilangan cairan dan elektrolit, mata dan ubun-ubun cekung (pada bayi) selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

6.      Prinsip Penatalaksanaan

a.         Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi

b.        Distetik

c.         Menurut Mansjoer (2000), Prinsip penatalaksanaan diare adalah sebagai berikut :

1)        Diare cair membuthkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya, tujuan terapi tersebut untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti.

2)        Makanan harus diteruskan bahkan ditingkatkan selama diare untuk menhindarkan efek buruk pada status gizi.

3)        Antibiotika dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin.

 

7.      Pathway

 

8.         Komplikasi

     Menurut Supartini (2004). Akibat dari diare atau kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi diantaranya adalah :

a.         Kehilangan air (dehidrasi)

          Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis). Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

b.         Hipoglikemia

          Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa. Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

c.         Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat

          Hal ini disebabkan oleh makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

d.        Gangguan sirkulasi

          Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.

D.      Asuhan Keperawatan Dalam Tahap Perkembangan Keluarga Dengan Usia Prasekolah

1.         Pengkajian

Menurut Friedman, M (1998). Pengkajian merupakan tahap terpenting dalam proses keperawatan, mengingat pengkajian sebagai awal bagi keluarga untuk mengidentifikasi data yang ada pada keluarga. Data-data yang dikumpulkan antara lain :

a.    Identitas keluarga

Identitas keluarga yang dikaji adalah umur, pekerjaan, tempat tinggal, dan tipe keluarga. Latar belakang budaya atau kebiasaan keluarga.

b.    Komposisi keluarga

Untuk mengumpulkan informasi ini boleh digunakan, baik tabel atau genogram keluarga, untuk menggunakan format tabel, setelah anggota keluarga anak pertama dan anak yang paling terahir

c.    Tipe keluarga

Keluarga termasuk keluarga inti, keluarga besar, keluarga berantai, atau keluarga berkomposisi.

d.   Latar belakang budaya

Termasuk luasnya akultrasi, sebagai petunjuk untuk menentukan kebudayaan keluarga dan orientasi religius keluarga.

1)        Latar belakang etnis keluarga atau anggota keluarga.

2)        Jaringan kerja sosial keluarga (dari kelompok etnis yang sama).

3)        Tempat tinggal keluarga

4)        Kegiatan-kegiatan keagamaan, sosial, budaya, rekresi, dan pendidikan.

5)        Keberadaan peran-peran dan struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern.

6)        Dekorasi (tanda-tanda pengaruh budaya).

7)        Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah.

8)        Porsi komunitas yang lazim bagi keluarga-komplek teritorial keluarga.

9)        Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. Apakah keluarga mengunjungi pelayanan praktisi, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan.

10)    Negara asal dan beberapa lama keluarga tersebut telah tinggal.

11)    Identifikasi religious kepercayaan yang dianut klien.

e.    Status kelas sosial

Berdasarkan pendidikan, pekerjaan, pendapatan, status ekonomi, dan mobilitas kelas sosial.

f.     Aktifitas rekreasi atau waktu luang

Yang dikaji yaitu yang berkaitan dengan kegiatan-kegiatan rekreasi dan luang yang meliputi:

1)        Mengidentifikasi aktifitas-aktifitas keluarga, jenisnya.

2)        Waktu luang dari subsistem keluarga.

3)        Menggali perasaan dari anggota keluarga tentang waktu luang.

g.    Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini sejauh mana keluarga memenuhi tugas yang sesuai mulai dari lahir sampai saat ini termasuk riwayat dan kejadian atau pengalaman yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan dan seperti apa asal keluarga kedua orang tua dari kehidupannya.

h.    Data lingkungan

Data lingkungan meliputi seluruh alam kehidupan keluarga mulai dari pertimbangan bidang yang paling kecil seperti aspek – aspek dalam rumah sampai komunitas  keluarga tersebut berada seperti :

1)        Karakteristik rumah yang meliputi

a)        gambar tipe rumah tinggal apakah tinggal di apartemen, sewa, atau milik pribadi

b)        Gambaran kondisi rumah dari bentuk interiornya, tipe kamar, penataan ruang, ventilasi, pemanfaatan ruang, jenis lantai dan bahan bangunan. Didapur amati suplai air minum, kamar mandi apakah ada fasilitas toilet sabun dan handuk, amati kebersihan rumah.

c)        Kaji perasaan subjektif keluarga terhadap rumah apakah bagi mereka memadai, mengidentifikasi unit teritorial keluarga sampai pengaturan mengevaluasi perasaan puas / tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan pengaturan / penataan rumah.

2)        Karakteristik lingkungan dan komunitas tempat tinggal yang lebih luas.

a)        Tipe apakah lingkungan tersebut desa, kota, atau sub kota. tinggal didaerah dekat industrial atau campuran hunian. keadaan tempat tinggal apakah jalan terpelihara, rusak, atau sementara diperbaiki. Masalah yang berkaitan dengan kemacetan lalu lintas. Serta adanya jenis industri dilingkungan, polusi udara, kebisingan dll. 

b)        Pelayanan kesehatan dan pelayanan dasar apa yang ada didalam lingkungan komunitas, makanan, sandang, apotik, klinik, rumah sakit, pelayanan fasilitas gawat darurat.

c)        Bagaimana akses pendidikan / sekolah dilingkungan komunitas apakah ada masalah integrasi yang mempengaruhi keluarga.

d)       Fasilitas rekreasi, apakah ada fasilitas tranportasi yang melayani dan bagaimana jarak, kecocokan dan waktu tempuh.

e)        Aturan atau kesepakatan penduduk setempat, apakah budaya yang mempengaruhi kesehatan

3)        Mobilitas geografis keluarga

Mobilitas geografis keluarga yang ditentukan sudah berapa lama keluarga tinggal didaerah tersebut, bagaimana riwayat mobilitas geografis dari keluarga tersebut, dan dari mana keluarga tersebut berpindah atau bermigrasi.

4)        Asosiasi dan traksaksi keluarga dengan komunitas

a)        Siapa didalam keluarga yang menggunakan pelayanan apa atau diketahui pada  lembaga mana.

b)        Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas.

c)        Apa pola teritorial keluarga / komunitas daerah yang dikunjungi.

d)       Apakah keluarga / komunitas menyadari pelayanan yang relevan, seperti tranportasi.

e)        Bagaimana keluarga memandang dengan komunitasnnya.

5)        Sistem pendukung atau jaringan sosial keluarga

Siapa yang menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan. Secara informal ikatan keluarga dengan teman – teman, tetangga, kerabat, majikan dan siapa saja mereka itu serta apa hubungannya dengan mereka. Secara informal hubungan – hubungan keluarga dengan orang yang membantu yang berasal dari lembaga perawatan kesehatan dan lembaga terkait lainnya.

i.      Struktur keluarga

1)        Pola-pola komunikasi

a)        Dalam mengobservasi keluarga secara keseluruhan raingkaian hubungan dari keluarga, bagaimana komunikasi fungsional dan disfungsional tersebut apakah digunakan secara terus menerus.

b)        Bagaimana pesan emosional yang disampaikan keluarga bersifat negatif, positif atau keduanya.

c)        Bagaimana frekuensi dan kualitas yang berlangsung dalam jaringan kerja komunikasi dan dalam beberapa set hubungan.

d)       Bidang apa yang tertutup bagi diskusi, yang merupakan isu - isu penting bagi kesejahteraan keluarga dan fungsi yang adekuat

e)        Apakah keluarga meminta bantuan ketika anaknya terkena penyakit diare

f)         Apakah keluarga langsung membawa kepelayan kesehatan saat anaknya terkena diare

2)        Struktur kekuasaan

Siapa yang membuat keputusan terahir dan bagaimana pentingnya keputusan tersebut, serta atas dasar apa anggota keluarga membuat keputusan. Siapa yang mengambil keputusan pertama ketika anaknya terkena penyakit diare.

3)        Nilai – nilai keluarga

a)        Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dan nilai-nilai subsistem keluarga

b)        Apakah nilai – nilai yang dianut keluarga secara sadar atau tidak sadar

c)        Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga itu sendiri

d)       Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaannya

e)        Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga.

j.      Fungsi keluarga

1)        Fungsi afektif

Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu lain dalam keluarga, sebagai orang tua apakah sudah mampu menggambarkan kebutuhan dari anak-anak dan pasangannya. Serta sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain.

2)        Fungsi sosialisasi

a)        Kaji praktik membesarkan anak dari keluarga dalam area bidang kontrol perilaku, meliputi disiplin, penghargaan dan hukuman. Otonomi dan ketergantungan, memberi dan menerima cinta, latihan perilaku yang sesuai dengan usia.

b)        Siapa yang menerima tanggung jawab dalam membesarkan anak atau fungsi sosialisasi.

3)        Fungsi perawat kesehatan

a)      Keyakinan dan nilai apa yang diberikan keluarga pada kesehatan, anak usia prasekolah yang dapat mempengaruhi diare, keracunan, pertumbuhan / perkembangan, kebiasaan sikat gigi, mencuci tangan.

b)      Definisi dari keluarga tentang sehat / sakit dan tingkat pengetahuan mereka bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan anak usia prasekolah

c)      Praktek diet bagaimana keluarga dapat mengetahui makanan dan gizi yang mendukung anak usia prasekolah.

d)     Kebiasaan tidur dan istirahat anak usia prasekolah tidur cenderung susah

e)      Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga :

Apakah anggota keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan menggunakannya kembali.

Apakah anggota keluarga secara regular menggunakan obat-obatan tanpa resep atau dengan resep.

k.    Koping keluarga

1)        Stresor baik jangka pendek maupun jangka panjang dan yang berhubungan sosioekonomi dan lingkungan yang dialami keluarga, apakah keluarga dapat mengatasi stresor biasa dan ketegangan sehari – hari

2)        Apakah keluarga mampu bertindak berdasarkan penilaian yang objektif dan realistis terhadap situasi yang penuh dengan stres.

3)        Bagaimana keluarga bereaksi terhadap situasi yang penuh dengan stres

4)        Dalam bidang atau situasi masalah apa keluarga dalam menghadapi waktu penguasaan yang dicapai.

5)        Strategi adaptif disfungsional apa yang keluarga telah gunakan atau yang sedang digunakan.

l.      Peran Formal dan Informal Keluarga

1)        Peran Formal keluarga

Peran Formal yang standar yang terdapat dalam keluarga (pencari nafkah, ibu rumah tangga, tukang perbaiki rumah, sopir, pengasuh anak, manajer keuangan dan tukang masak). Jika dalam keluarga hanya terdapat sedikit orang yang memenuhi peran ini, maka akan banyak tuntutan dan kesempatan bagi anggota keluarga untuk memerankan beberapa peran pada waktu yang berbeda.

2)        Peran Informal Keluarga

Peran informal bersifat implisit, biasanya tidak kelihatan, dimainkan hanya untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan emosional individu atau untuk menjaga keseimbangan dalam keluarga. Peran informal mempunyai tuntutan yang berbeda, tidak terlalu didasarkan oleh usia, jenis kelamin melainkan lebih didasarkan pada personalitas atau kepribadian anggota keluarga individual.

2.         Perumusan Diagnosa

            Diagnosa keperawatan adalah situasi atau keadaan yang mengalami peningkatan kesehatan dan penyembuhan yang dapat diperbaiki melalui tindakan keperawatan.

            Diagnosa keperawatan keluarga ditetapkan berdasarkan faktor resiko dan faktor potensial terjadinya penyakit atau masalah kesehatan keluarga serta mempertimbangkan kemampuan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya. Diagnosa keperawatan ditegakkan dengan menggunakan formulasi PES (Problem Etiologi dan Sign).

Daftar diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada tahap perkembangan anak usia prasekolah dengan masalah diare adalah sebagai berikut :

a.         Diare berhubungan dengan keluarga tidak mampu merawat masalah kesehatan di tandai dengan makanan yang terkontaminasi bakteri.

Batasan karakteristik : Sedikitnya tiga kali atau lebih defekasi perhari, bising usus hiperaktif.

b.        Kekurangan volume cairan berhubungan dengan  ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan di tandai dengan kehilangan volume cairan.

Batasan karakteristik : suhu tubuh meningkat.

c.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mengenal masalah di tandai dengan intoleransi makanan.

Batasan karakteristik : kurangnya minat terhadap makanan

 

Tabel 2.1 Menurut Bailon dan Maglaya (1978), dikutip dari Sulistyo, 2012, prioritas masalah kesehatan keluarga dengan menggunakan proses skroring sebagai berikut :

No.	Kriteria	Skor	Bobot
1	Sifat masalah		1
	-       Tidak/kurang sehat -       Ancaman kesehatan -       Krisis atau keadaan sejahtera	3 2 1
2	Kemungkinan masalah dapat di cegah		2
	-       Dengan mudah -       Hanya sebagian -       Tidak dapat	2 1 0
3	Potensial masalah dapat di cegah		1
	-       Tinggi -       Cukup -       Rendah	3 2 1
4	Menonjolnya masalah		1
	-       Masalah berat, harus segera ditangani -       Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani -       Masalah tidak dirasakan	2 1 0

Proses skoring dilakukan untuk setiap diagnosis keperawatan dengan cara berikut ini:

a.    Tentukan skor untuk kriteria yang telah dibuat.

b.    Selanjutnya skor dikalikan dengan bobot dan dibagi dengan angka tertinggi.

       Skor

                            X Bobot

  Angka tertinggi

c.    Jumlahkan skor untuk setiap kriteria, skor tertinggi adalah 5, sama dengan seluruh bobot.

3.         Perencanaan ( Intervensi )

Perencanaan perawatan keluarga adalah sekumpulan tindakan yang ditentukan perawat untuk dilaksanakan dalam memecahkan kesehatan dan keperawatan yang telah diidentifikasi. (Effendy N, 1998)

a.         Rencana tujuan keperawatan keluarga meliputi :

Tujuan merupakan pernyataan yang lebih rinci tentang hasil keperawatan. Tujuan keperawatan akan menentukan kriteria yang dipakai untuk menilai keberhasilan keperawatan:

1)        Tujuan jangka pendek, ditekankan pada keadaan yang mengancam kehidupan, misalnya: sakit berat, penyakit menular dan sebagainya

2)        Tujuan jangka panjang, lebih menekankan pada perubahan perilaku dari perilaku yang merugikan kesehatan menjadi perilaku yang menguntungkan kesehatan keluarga dan mengatasi masalahnya.

b.        Rencana tindakan

Dalam menyusun rencana tindakan ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan antara lain: 

1)   Menyangkut peningkatan pengetahuan, ketrampilan, sikap dan perilaku anggota keluarga.

2)   Relevan dengan tujuan

3)   Relevan dengan masalah yang muncul

4)    Mungkin dilaksanakan dengan keluarga

5)   Sesuai dengan kondisi keluarga

6)   Adanya peran aktif keluarga

Menururt NANDA, tahun 2011 intervensi yang sesuai dengan tahap perkembangan anak usia prasekolah adalah sebagai berikut:

1.      Diare

a.       Intervensi NIC

1)      Manajemen Diare : Mencegah dan mengurangi diare

2)      Manajemen Elektrolit : Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akaibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau tidak diharapkan

3)      Manajemen Cairan  :Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang tidak normal atau yang tidak diharapkan

4)      Manajemen Cairan / Elektrolit  : Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit

5)      Manajemen Medikasi : Memfasilitasi penggunaan yang aman dan efektif obat resep dan obat bebas

b.      Hasil NOC / Tujuan

1)      Kontinensia Alur : Pengendalian pengeluaran feses dari tubuh

2)      Eliminasi Fekal : Pembentukan dan pengeluaran feses

3)      Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa :Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intransel dan ekstrasel tubuh

4)      Keseimbangan Cairan : Keseimbanagan air dalam kompartemen intransel dan ekstrasel tubuh

5)      Hidrasi : Jumlah air yang adekuat dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh

2.      Kekurangan volume cairan

a.       Intervensi NIC

1)   Pemantauan nutrisi : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan nutrisi.

2)   Manajemen nutrisi : Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang.

b.      Hasil NOC / Tujuan

1)   Keseimbangan cairan : Keseimbangan air dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh.

2)   Status nutrisi: Asupan makanan dan cairan: Jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama periode 24 jam.

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

a.       Intervensi NIC

1)   Pemantauan nutrisi : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan kurang gizi.

2)   Bantuan menaikan berat badan : Memfasilitasi pencapaian kenaikan berat badan.

b.      Hasil NOC

1)   Status gizi : asupan gizi : keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya.

2)   Status gizi : Tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

4.         Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap keluarga, didasarkan pada rencana asuhan keperawatan yang telah disusun. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan tindakan terhadap keluarga antara lain:

a.         Sumber daya keluarga

b.        Tingkat pendidikan rendah

c.         Adat istiadat yang berlaku

d.        Respon dan penerimaan keluarga, serta ketertiban keluarga

e.         Sarana dan prasarana yang ada pada keluarga

  

5.         Evaluasi

Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai atau tidak setelah suatu tindakan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai tolak ukur dalam evaluasi adalah:

a.         Kriteria evaluasi

b.        Standar evaluasi

c.         Perubahan perilaku

Metode yang digunakan di dalam penilaian adalah:

1)        Observasi langsung

Adalah mengamati secara langsung perubahan yang terjadi dalam keluarga, misalnya: menutup mulut bila batuk, meludah tidak disembarang tempat.

2)        Wawancara

Tanya jawab dengan keluarga berkaitan dengan perubahan sikap apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat. Misalnya: keberhasilan diri maupun lingkungan.

3)        Memeriksa laporan

Dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

4)         Latihan stimulasi

Berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan melaksanakan asuhan keperawatan. (Effendi N., 1998)